Efgartigimod ist laut Zulassungstext „als Monotherapie zur Behandlung von erwachsenen Patient:innen mit progredienter oder rezidivierender aktiver chronisch-entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) nach vorheriger Behandlung mit Kortikosteroiden oder Immunglobulinen“ zugelassen.

Zusätzliche Informationen: Bei Efgartigimod handelt es sich um die bislang einzige zugelassene Therapie zur subkutanen FcRn-Blockade bei der CIDP. Die Erstzulassung war bereits im Juni 2024 in den USA erfolgt. Efgartigimod alfa ist ein humanes IgG1-Antikörper-Fragment, das über die Bindung an den neonatalen Fc-Rezeptor (FcRn) wirkt. IgG-Moleküle einschließlich pathologischer Autoantikörper werden verstärkt lysosomal abgebaut und deren Serumkonzentration damit reduziert.

Die Grundlage für die Zulassung lieferte die multizentrische, randomisierte, doppelblinde und Placebo-kontrollierte Phase-2-Studie ADHERE. Diese untersuchte die Wirksamkeit von subkutanem Efgartigimod PH20 bei erwachsenen Patient:innen mit CIDP. Patient:innen, bei denen es nach Absetzen der Standardtherapie zu einer Verschlechterung der Symptomatik kam, wurden für die Studie zugelassen. Nach einer offenen Behandlungsphase (Phase A, nicht kontrolliert) erhielten die Patient:Innen (n = 221), welche von der Therapie profitiert hatten, eine randomisierte und verblindete Weiterbehandlung mit wöchentlicher subkutaner Gabe von Efgartigimod oder Placebo über maximal 48 Wochen (Phase B). Der primäre Endpunkt, definiert als Zeit bis zur ersten klinischen Verschlechterung (≥1 Punkt im aINCAT-Score) wurde in Phase B erhoben. Das Risiko für eine klinische Verschlechterung war unter Efgartigimod gegenüber Placebo signifikant reduziert (Hazard Ratio 0,39; p < 0,0001), somit war der primäre Endpunkt erreicht. In der nicht kontrollierten Phase A zeigten 66 % der behandelten Patient:innen eine klinisch relevante Besserung gegenüber dem Ausgangswert (der nach der für die Teilnahme erforderlichen Verschlechterung erhoben wurde). Die Behandlung wurde insgesamt gut vertragen; schwere therapiebedingte Nebenwirkungen traten selten auf.

Die in der ADHERE Studie untersuchte Kohorte und das durch den Zulassungstext definierte Patientenkollektiv weichen voneinander ab. In der endpunktdefinierenden Phase B der ADHERE Studie profitierten solche Patient:innen von einer Therapie die a) ein Ansprechen auf bzw. eine Therapieabhängigkeit von Immunglobulinen oder Kortikosteroiden gezeigt hatten und b) bereits in der nicht kontrollierten Phase A von Efgartigimod profitiert hatten.

Das Studienkollektiv lässt folglich keine Aussage zur Wirksamkeit bei Patient:innen zu, die a) auf IVIg oder Kortikosteroide primär oder sekundär nicht ansprechen, oder b) keine Therapieansprechen (mehr) gegenüber diesen Therapien aufweisen, da diese Kohorten bisher nicht untersucht wurden. Der Zulassungstext „…nach vorheriger Behandlung mit Kortikosteroiden oder Immunglobulinen“ suggeriert dies jedoch.

Vor Therapiebeginn mit Efgartigimod sollte für Patient:innen, bei denen der Therapiebedarf nicht bereits in den vorausgehenden Monaten geprüft wurde, ein Aktivitätsnachweis der Erkrankung erfolgen. Dies kann zum Beispiel durch Pausieren der Vortherapie unter Anwendung der etablierten CIDP-Scores wie adjustierter INCAT-Score, I-RODS, Griffkraftmessung (Vigorimetrie) erfolgen. Dies ist notwendig, um a) die Indikationsstellung gemäß Zulassung zu sichern (‚aktive‘ Erkrankung), da b) nur für diese Patientengruppe Evidenz der Wirksamkeit vorliegt (ADHERE-Studie), c) dieses Vorgehen bei der Behandlung der CIDP grundsätzlich zu empfehlen (siehe allgemeiner Teil) und d) dies zur individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung und zur frühen Feststellung des möglichen individuellen therapeutischen Nutzens hilfreich ist.

Bei der Therapie ist zu beachten, dass eine kürzlich publizierte Fallserie eine frühzeitige schwere klinische Verschlechterung bei Patient:innen mit CIDP nach Umstellung von IVIg auf den FcRn-Inhibitor Efgartigimod beschreibt. Analog hierzu zeigten in der Stage A der ADHERE Studie 33 % kein Ansprechen bzw. eine Verschlechterung und von den Respondern (67 %) welche in der Placebo-kontrollierten Stage B das Präparat erhielten wiederum 27,9% kein Ansprechen. Da unklar ist, ob diese Gruppe von einer Therapie mit Efgartigimod grundsätzlich nicht profitiert, ober ob in diesen Fällen die Umstellung nicht schnell genug erfolgte, sollte bei hochaktiven Patient:innen die Umstellung unter engmaschiger klinischer Kontrolle und ggf. ohne zeitlichen Versatz erfolgen. Ein begleitender Kommentar hebt hervor, dass bislang ungeklärte Fragen zur Wirksamkeit und Patientenselektion bestehen. Empfohlen wird, die Umstellung nur unter engmaschiger klinischer Kontrolle durchzuführen, idealerweise im Rahmen eines strukturierten Programmes.

Die Entscheidung zur Therapie mit Efgartigimod sollte folglich nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung unter Einbeziehung von Krankheitsaktivität, Therapierisiken und möglichen Therapiealternativen erfolgen. In Anbetracht der sehr limitierten Studiendaten zur Wirksamkeit und bezugnehmend auf das Zulassungsprofil, kann eine Therapieumstellung bei Patient:innen erwogen werden, welche

• einen nachweislichen Therapiebedarf bzw. den Nachweis einer ‚aktiven Erkrankung‘ zeigen
• aufgrund von Nebenwirkungen ihre bisherige Therapie abbrechen mussten
• bei überprüfter und sicher bestätigter CIDP-Diagnose (nach Ausschluss von Mimics) kein ausreichendes Ansprechen auf Kortikosteroide oder Immunglobuline zeigen, aber ausreichend dosiert und ausreichend lange behandelt wurden

Eine klinische Verschlechterung kann Anlass zur Anpassung oder Unterbrechung der Therapie sein. Zur Verlaufsbeurteilung eignen sich die etablierten CIDP Scores wie adjustierter INCAT-Score, I-RODS, Griffkraftmessung (Vigorimetrie). Weitere Verlaufsuntersuchungen wie Nervenultraschall, Nerven-MRT oder Verlaufsneurographien sind möglich, wenngleich deren Validität als Verlaufsparameter bei der CIDP kontrovers diskutiert wird (siehe allgemeiner Teil).

Eine absolute Kontraindikation besteht bei

• Hypersensitivität gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels (Natriumdihydrogenphosphat 1 H2O, Natriummonohydrogenphosphat, Natriumchlorid, Argininhydrochlorid, Polysorbat 80).
• Hypogammaglobulinämie bzw. IgG-Mangel < 2 g/l.

Eine relative Kontraindikation besteht bei

• Schwangerschaft und Stillzeit.
• Akuten und chronischen, systemischen Infektionen.

Efgartigimod wird bei erwachsenen Patient:innen mit CIDP als subkutane Injektion verabreicht. Die Applikation erfolgt unabhängig vom Körpergewicht in einer festen Dosis von 1000 mg. Die Behandlung erfolgt in wöchentlichem Intervall, solange ein klinischer Nutzen besteht, ohne fixes Zyklusschema. Die Therapiedauer richtet sich nach Ansprechen, Verträglichkeit und Krankheitsaktivität und sollte regelmäßig reevaluiert werden.  Die Injektion erfolgt in das subkutane Fettgewebe, vorzugsweise abdominal. Das Applikationsvolumen beträgt ca. 5,6 ml bei einer Injektionsdauer von 30-90 Sekunden. Es wird empfohlen, dass mindestens die ersten drei Injektionen unter medizinischer Überwachung erfolgen sollten, um das Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen sicher zu erfassen. Danach kann bei guter Verträglichkeit eine Heimselbstanwendung durch ausführlich geschulte Patient:innen oder Betreuungspersonen erfolgen.

Nach subkutaner Applikation von Efgartigimod wird der Wirkstoff über das subkutane Gewebe resorbiert. Die Hyaluronidase erleichtert dabei die Diffusion im subkutanen Kompartiment und beschleunigt die systemische Verfügbarkeit.

• Der maximale Plasmaspiegel (Tmax) wird im Median nach etwa 3 Tagen erreicht.
• Die Eliminationshalbwertszeit (t½) beträgt ca. 3 bis 5 Tage (80–120 Stunden).
• Die Plasmaspiegel von Efgartigimod korrelieren mit dem Ausmaß der IgG-Reduktion, das bereits nach der ersten Gabe einsetzt.
• In der ADHERE-Studie wurde eine reproduzierbare Reduktion des Gesamt-IgG-Spiegels unter wöchentlicher subkutaner Gabe beobachtet, mit einem Plateau der Reduktion nach mehreren Wochen.

Die Pharmakokinetik zeigte keine relevante Abhängigkeit von Alter, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit. Die Fixdosis von 1000 mg wurde bei allen Patient:innen eingesetzt, unabhängig vom Körpergewicht, ohne relevante Unterschiede im Ansprechen oder IgG-Abfall.

Zu besonderen Patientengruppen (z. B. mit Nieren- oder Leberfunktionsstörung) liegen im Rahmen der ADHERE-Studie keine spezifischen Subgruppenanalysen oder Dosisanpassungsempfehlungen vor.

Efgartigimod alfa reduziert durch kompetitive Hemmung des neonatalen Fc-Rezeptors (FcRn) die Serumkonzentration von zirkulierendem IgG. In der ADHERE-Studie bei CIDP führte die subkutane Applikation von 1000 mg Efgartigimod einmal wöchentlich zu einer raschen und anhaltenden Senkung des Gesamt-IgG. Effekte auf IgG-Subklassen oder spezifische Autoantikörper wurden nicht analysiert. In <1 % der Fälle wurden neutralisierende Antikörper gegen Efgartigimod beobachtet, ohne nachweisbaren Einfluss auf Wirksamkeit oder Sicherheit.

Vor Therapiebeginn ist eine umfassende Patientenaufklärung durchzuführen. Die Aufklärung ist zu dokumentieren.