Indikation
Glukokortikosteroide (GKS) sind synthetische Kortikosteroide, die über eine Vielzahl an Mechanismen immunsuppressiv wirken. Eine CIDP-spezifische Zulassung besteht nicht, sondern nur eine Zulassung für entzündliche und autoimmune Erkrankungen allgemein, jedoch sind GKS gemäß den nationalen und internationalen Leitlinien eine der Erstlinientherapien für die CIDP (S2e 2019) sowie gemäß der EAN/PNS-Leitlinie (2021).
Die formale Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei der CIDP ist (ähnlich zu anderen neurologischen autoimmunen Erkrankungen) gering und von schlechter Qualität. Einzelne IVIg Vergleichsstudien belegen allerdings die Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei der CIDP. Zudem sprachen in einer großen retrospektiven Fallserie 64% der gesamten Patient:innen und 43% der IVIg-Nonresponder auf GKS an.
Eine prospektive Kohortenstudie mit Follow-up der Teilnehmer der PREDICT-Studie (orale Steroidpulstherapie mit 40 mg/d Dexamethason an 4 aufeinanderfolgenden Tagen einmal im Monat über 6 Monate vs. kontinuierliche Therapie mit Methylprednisolon zu 60 mg in absteigenden Dosen über 8 Monate zeigte, dass etwa 25 % der Patient:innen eine Remission ohne Therapiebedarf erreichten, für 17,5 Monate mit Dexamethason, für 11 Monate mit Prednisolon.
Kontraindikation
- Diabetes mellitus: engmaschigere BZ-Kontrollen und passagere Anpassung der Diabetes-Medikation (einschließlich vorübergehender Insulin-Therapie bei Typ-II-Diabetikern).
- bekannten psychiatrischen Erkrankungen oder entsprechenden Symptomen in der Anamnese: strenge Indikationsstellung, ggf. Ko-Medikation oder Durchführung unter stationären Bedingungen.
- (floridem) Ulkus des Gastrointestinaltrakts; floriden entzündlichen Darmerkrankungen oder Divertikulitis: strenge Indikationsstellung, nur in Rücksprache mit behandelndem Internisten / Gastroenterologen.
- deutlich erhöhten Leberwerten (3x des oberen Normwertes): strenge Indikation und Rücksprache mit Hepatologen erforderlich.
- aktivem/symptomatischem Infekt: ggf. GKS-Therapie unter antibiotischer Abdeckung durchführen. Bei Patient:innen aus Risikogruppen oder Endemiegebieten sollte vor Beginn der GKS-Therapie ein Röntgen-Thorax vorliegen (Gefahr der Reaktivierung einer Tuberkulose).
- akuten Virusinfektionen (z.B. Herpes zoster/simplex, chronisch aktive Virushepatitis); systemischen Mykosen und Parasitosen: ggf. zusätzliche antiinfektiöse Therapie.
- schwer einstellbarer arterieller Hypertonie; schwerer Herzinsuffizienz: in Rücksprache mit Kardiologen.
- bekannten Herzrhythmusstörungen: Kontrolle des Serum-Kaliums wichtig.
- bekannter Hypothyreose, Leberzirrhose: ggf. GKS-Dosis reduzieren.
- schwerer Osteoporose.
- bereits unter GKS erlittenen schweren Komplikationen, z. B. Knochennekrosen.
- Eng- und Weitwinkelglaukom.
- Schwangerschaft: siehe Abschnitt „Besondere Hinweise“.
Dosierung
Kortikosteroide können in folgenden Dosierungsschemata verabreicht werden:
- Therapie mit Prednisolon-Äquivalent 1 mg/kg KG/d oder Methylprednisolon, 500–1000 mg/d über 3–5 Tage nach Ausschluss von Kontraindikationen. Umstellung auf orales Prednisolon-Äquivalent von 1 mg/kg KG/d, langsame Reduktion auf eine Erhaltungsdosis unter Beachtung der Prophylaxen.
- Pulstherapie: Methylprednisolon 500–1000 mg/d über 3 Tage, alle 4 Wochen wiederholen. Einzelne Studien zeigen auch hier Wirksamkeit eines Prednisolons-Äquivalentes mit beispielsweise 40mg/d Dexamethason an 4 Tagen alle 4 Wochen oder Methylprednisolon 1000 mg alle 4 Wochen.
Hinweis
Die Pulstherapie (meist intravenös, aber auch oral möglich) sollte nach aktuellem Stand bevorzugt werden, da in Studien bei einer oralen Steroid-Pulstherapie (40 mg/d Dexamethason an 4 aufeinanderfolgenden Tagen einmal monatlich) im Vergleich zu einer Dauertherapie (Methylprednisolon mit 60 mg in absteigender Dosierung über 8 Monate) der Behandlungseffekt rascher und mit weniger Nebenwirkungen eintrat.
Pharmakokinetik
Grundsätzlich können die verschiedenen GKS anhand ihrer Wirkungsstärke, ihrer mineralokortikoiden Wirkung, ihrer unterschiedlichen Plasmahalbwertszeiten und ihrer Äquivalenzdosis unterschieden werden (siehe Tabelle). Bei Unverträglichkeit gegenüber Methylprednisolon (MP) kann auch eine Therapie mit Dexamethason, Prednison oder Prednisolon erfolgen. GKS werden überwiegend in der Leber verstoffwechselt und danach biliär oder renal ausgeschieden.
| Steroid | Plasmahalbwertszeit (min) | Relative glukokortikoide Potenz | Mineralokortikoide Potenz | Cushing Schwelle (mg/die) |
|---|---|---|---|---|
| Cortisol | 90 | 1 | 1 | 30 |
| Prednison/ Prednisolon | >200 | 4 | 0,6 | 7,5 |
| Methylprednisolon | >200 | 5 | 0 | 6 |
| Dexamethason | >200 | 30 | 0 | 1,5 |
Tabelle 1: Wirkung und Plasmahalbwertszeit verschiedener GKS relativ zu Cortisol
Pharmakodynamik
GKS haben vielfältige Wirkungen und beeinflussen den Stoffwechsel fast aller Gewebe. Dabei können nicht-genomische von genomischen Wirkmechanismen unterschieden werden:
- Regulation der Genexpression vieler Gene (z.B. Hemmung inflammatorischer Gene) nach Bildung des Glucocorticoid / Cortisol-Rezeptor-Komplex intrazellulär
- Hemmung und Apoptose von aktivierten B- und T-Lymphozyten
- Hemmung der Synthese von pro-inflammatorischen Zytokinen
Diagnostik vor Therapiebeginn
Anamnese und klinische Untersuchung zu möglichen Kontraindikationen
Vor Einleitung einer GKS-Therapie bei chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) müssen potenzielle Kontraindikationen ausgeschlossen werden; insbesondere Hinweise auf bestehende Infektionserkrankungen (z. B. HIV, HBV, HCV), eine aktive oder durchgemachte Tuberkulose sowie maligne Grunderkrankungen und psychiatrische Erkrankungen. Auch relevante Nieren- und Leberfunktionsstörung sind zu erheben und ggf. diagnostisch weiter abzuklären. Eine dokumentierte Nutzen-Risiko-Abwägung ist in jedem Fall erforderlich.
Labor-Basisprogramm
- Routinelaborparameter: Vor Beginn der Therapie sind Blutbild mit Differenzialblutbild, Elektrolyte (Na+/K+), Blutzucker (ggf. HbA1c ) und Leberenzyme obligat zu bestimmen.
- Entzündungs- und Infektionsparameter: Vor Beginn der Therapie müssen akute Entzündungen (Körpertemperatur, BSG und / oder CRP obligat; Urinstatus fakultativ) ausgeschlossen werden. Bei Hinweisen auf einen Infekt und / oder spezielle Begleiterkrankungen sind gezielte Labor- und technische Zusatzuntersuchungen bezüglich der Ursache obligat.
GKS sollten bei Patient:innen mit Zeichen akuter und florider Infektionen (Fieber > 38,5 °C; Hinweise für akute erregerbedingte Infektionen wie z.B. deutliche Leukozytose bzw. BSG / CRP-Erhöhung) nicht gegeben werden.
- Schwangerschaftstest: Ein Schwangerschaftstest ist zu empfehlen, sofern eine Schwangerschaft nicht anderweitig ausgeschlossen werden kann (fakultativ).
Radiologische Diagnostik
- bei pulmonaler Vorerkrankung ein aktuelles Röntgenbild der Lunge (nicht älter als sechs Monate) (obligat).
- Bei Lungengesunden ist vor der erstmaligen GKS-Therapie die Anfertigung eines Röntgenbilds fakultativ.
Dokumentierte Aufklärung der Patient:innen über Therapie und Risiken
Eine dokumentierte Aufklärung über die Durchführung und möglichen Risiken einer GKS-Therapie ist obligat. Hierbei sollte insbesondere auf folgende Aspekte eingegangen werden:
- Unter einer oralen Langzeit-GKS-Therapie kann es zu bekannten Nebenwirkungen (iatrogener Diabetes mellitus, Osteoporose, Muskelatrophie, Myopathie, Cushing-Symptomatik, Katarakt Hautatrophie, Gewichtszunahme, Stammfettsucht, Steroidakne, verzögerte Wundheilung, Osteoporose, aseptische Knochennekrosen, Glaukom, Depressionen, Euphorie, Erhöhung des Thromboserisikos, neuer Diabetes oder Diabetes Entgleisung, Gefahr der Nebennierenrindeninsuffizienz bei abrupter Beendigung u.a.) kommen.
- Eine sehr häufige Nebenwirkung ist die Leukozytose mit Lymphopenie / Linksverschiebung und die Polyglobulie. Aufgrund der Immunsuppression besteht grundsätzlich eine höhere Infektneigung. Begleitende Infekte können sich verstärken oder reaktiviert werden.
- Häufige Nebenwirkungen sind: diabetogene Stoffwechsellage; Hypokaliämie; Veränderung der Stimmung (euphorisch oder depressiv); Schlafstörungen; Hitzewallungen; „Schwellungsgefühl“, v.a. im Gesicht, ohne äußerlich sichtbare Cushing-Symptome; gastrointestinale Beschwerden; metallischer Geschmack; erhöhte Leberenzyme.
- Seltene Nebenwirkungen sind: Magen-Darm-Ulzera; gastrointestinale Blutungen; floride psychotische oder schwere depressive Reaktionen; Bradykardien (sehr selten: Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern durch Hypokaliämie); hypertensive Entgleisungen; Glaukom-Anfall; aseptische Knochennekrosen (Hüftkopf, Humeruskopf); Sehnenrupturen; Venenthrombosen (sehr selten: Sinusvenenthrombosen und Thrombosen der inneren Hirnvenen); Muskelkrämpfe; Drug-induced liver injury (DILI; sehr selten mit Leberversagen); anaphylaktoide Reaktionen.
Vortherapien - Abstand und Maßnahmen
Keine spezifischen Maßnahmen oder Abstände zu beachten.
Therapie - Monitoring
- Die GKS-Therapie muss aufgrund möglicher Nebenwirkungen unter regelhafter ärztlicher Kontrolle durchgeführt werden (obligat).
- Jeder Hinweis auf akute psychiatrische Symptome unter Therapie muss zu einer umgehenden Evaluation und ggf. psychiatrischen Mitbehandlung führen.
- Routinelaborparameter: Kontrollen der Elektrolyte und des Blutzuckers sind obligat, um sicherzustellen, dass eine behandlungsbedürftige Elektrolytentgleisung oder diabetogene Stoffwechsellage rechtzeitig erkannt wird.
- Lipidprofil (fakultativ).
- Bei auffälligen Werten bei diesen Kontrollen und/oder bestehenden Vor- oder Begleiterkrankungen muss das Monitoring unter hochdosierter GKS-Therapie intensiviert werden (weitere/engmaschigere Laborkontrollen, EKG-, Blutdruck- und Pulskontrollen etc.). Eine Kontrolle der Leberenzyme nach Abschluss der Therapie ist zu empfehlen (fakultativ).
- Die GKS-Therapie kann ambulant erfolgen, auch die Pulstherapie.
- Klinisch-neurologische Untersuchungen mit besonderem Augenmerk auf o.g. Nebenwirkungen monatlich und dann vierteljährlich durchgeführt werden.
- Bei den obligaten Kontrollen des Blutzuckers und der Elektrolyte kann insbesondere bei stationär begonnener Behandlung wie folgt verfahren werden: während des Zeitraums der erstmaligen Gabe dreimalige Blutzucker-Bestimmung am ersten Tag (Blutzucker-Tagesprofil), danach bei nicht behandlungsbedürftigen Befunden einmal täglich (eine Stunde nach GKS-Infusion); Elektrolytkontrollen alle zwei Tage. In der oralen Ausschleichphase bei unkompliziertem Verlauf genügt eine einmalige Blutzucker- und Elektrolytkontrolle am fünften Tag. Der optimale Zeitpunkt für eine Kontrolle der Leberenzyme ist unklar, da eine GKS-bedingte Leberschädigung (DILI) mit sehr variabler Latenz auftreten kann. Eine rezente Analyse aller publizierten Fälle berichtet eine Spanne von 1 bis 10 Wochen mit einem Median von 4 Wochen.
- Bei bereits bekannter latenter oder manifester arterieller Hypertonie und Herzerkrankungen sind regelhafte Blutdruck- und Herzfrequenzkontrollen obligat. Ggf. müssen Antihypertensiva angepasst werden (cave: Kaliumverlust durch Diuretika). Bei der Pulstherapie sollte bei allen Patient:innen der Blutdruck täglich gemessen werden.
- Für den Zeitraum der GKS-Pulstherapie ist ein Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer obligat.
- In der Phase der GKS-Gabe ist bei Pulstherapie eine medikamentöse Thromboseprophylaxe (z.B. mit niedermolekularen Heparinen) zu empfehlen. Die Thromboseprophylaxe ist bei immobilisierten Patient:innen, unter Ultra-Hochdosis-GKS-Therapie und bei Hinweisen auf ein erhöhtes Thromboserisiko aus der Anamnese / Vorgeschichte obligat.
- Bei Schlafstörungen können vorübergehend kurzwirksame Benzodiazepine gegeben werden. Schlafstörungen treten insbesondere bei nicht-morgendlicher Gabe / Einnahme der Steroide auf.
- Laborkontrollen und deren Frequenz sind prinzipiell von Auffälligkeiten im Ausgangslabor und klinischen Zeichen im Verlauf (z.B. sich entwickelndes Fieber) abhängig zu machen.
- Lipidprofil alle sechs Monate zum Monitoring einer Dyslipidämie.
Monitoring von Nebenwirkungen unter Langzeit GKS Therapie
Langzeit-GKS Nebenwirkungen können insbesondere bei kontinuierlicher GKS-Therapie allerdings auch bei regelmäßigen Pulstherapien auftreten. Neben den möglichen Interventionsmöglichkeiten sollte je nach Nebenwirkungsschwere auch eine Umstellung der Immuntherapie diskutiert werden.
Nebenwirkungen:
Interventionsmöglichkeit
- Screening auf Symptome von Diabetes mellitus (Polyurie, Polydipsie) bei jedem Patientenkontakt
- Genaue Überwachung der Blutzuckereinstellung bei Patient:innen mit bekanntem Diabetes mellitus
Interventionsmöglichkeit
- DEXA-Basisuntersuchung
- Überwachungs-DEXA-Scans, Häufigkeit abhängig von Risikofaktoren der Patient:innen
- Sicherheit, Sturzprävention
- Tabakentwöhnung
- Minimierung des Alkoholkonsums
- Einnahme von 800-1000 IE Vitamin-D täglich und Sicherstellung von 1000 mg Kalziumzufuhr für alle Patient:innen, die über 3 Monate Glukokortikoide einnehmen
- Bisphosphonate in der mittleren/hohen Risikogruppe
Interventionsmöglichkeit
Beratung zur Änderung des Lebensstils
Interventionsmöglichkeit
Evaluierung bei Patient:innen mit neu auftretenden Gelenkschmerzen
Interventionsmöglichkeit
Reduzierung der Glukokortikoiddosis nach Möglichkeit/Umstellung der Therapie und Neubewertung
Interventionsmöglichkeit
- Aktualisierung des Impfstatus (s.u.)
- Pneumocystis-jiroveci-Pneumonitis-Prophylaxe je nach Risiko, in der Regel mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder bei Sulfa-Allergien mit Dapson, Atovaquon oder inhaliertem Pentamidin
- Tuberkulose-Screening je nach Risiko
Interventionsmöglichkeit
Jährliche augenärztliche Untersuchung
Interventionsmöglichkeit
- Verzicht auf NSAIDs während einer Glukokortikoid-Therapie
- Protonenpumpenhemmer-Prophylaxe bei Glukokortikoid + NSAID
Interventionsmöglichkeit
- Absetzen oder Verringerung der Glukokortikoiddosis
- Verwendung von Stimmungsstabilisatoren oder atypischen Antipsychotika zur Behandlung von Stimmungsschwankungen
- Vorübergehender Einsatz von pharmakologischen Hypnotika
Interventionsmöglichkeit
- Schrittweise Reduktion der Glukokortikoidtherapie
- Patientenedukation hinsichtlich des Risikos einer abrupten Beendigung der GKS Therapie
- Bewertung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse mit am Cortisol, Cosyntropin-Stimulationstest je nach Risiko einer Nebennierensuppression
Besondere Hinweise
Schwangerschaft und Stillzeit
- Eine GKS-Applikation in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten erhöht möglicherweise das Risiko eines Abortes und das Risiko für fetale Missbildungen (v. a. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte), sodass die Indikation für eine hochdosierte GKS-Therapie in dieser Zeit sehr streng gestellt werden sollte.
- Tritt eine CIDP-Exacerbation im zweiten oder dritten Trimenon der Schwangerschaft auf, kann in Risiko/Nutzen Abwägung mit GKS behandelt werden. Dabei sollte bevorzugt Prednisolon als GKS gegeben werden, das nur zu ca. 10% plazentagängig ist. Wegen der typischen Nebenwirkungen der GKS (z.B. diabetogene Stoffwechsellage) sollte eine besonders sorgfältige Überwachung der Schwangeren erfolgen.
- Bei Mehrfachbehandlungen mit Steroiden kann es zur intrauterinen Wachstumsretardierung (IUGR), zur Frühgeburt sowie zur vorübergehenden Hypoglykämie, Hypotonie und Elektrolytstörungen beim Neugeborenen kommen.
- Die Immunadsorption oder intravenöse Immunglobuline ist eine Alternative zu (mehrfachen) Steroidbehandlungen, insbesondere im ersten Trimenon.
- Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol) als Magenschutz können gegeben werden.
- Bei unerwarteter Schwangerschaft, bei konkretem Kinderwunsch bzw. noch offener Familienplanung sollte eine Nutzen-Risiko-Abwägung der Therapiefortführung in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
Für weitere Informationen siehe www.embryotox.de.
Impfungen
Vor Beginn einer Therapie mit GKS ist der Impfstatus gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu überprüfen. Alle empfohlenen Standardimpfungen sollten möglichst bis spätestens vier Wochen vor Therapiebeginn vollständig verabreicht worden sein.
Während der laufenden Behandlung mit GKS können Impfungen mit Totimpfstoffen – darunter auch mRNA- und Vektorimpfstoffe – grundsätzlich erfolgen. Idealerweise wird jedoch ein Abstand von 2 bis 4 Wochen zur Pulstherapie eingehalten. Allerdings kann die Impfantwort durch die immunsuppressive Therapie vermindert sein. In bestimmten Fällen kann daher eine Titerkontrolle zur Überprüfung des Impferfolgs erwogen werden.
Lebendimpfstoffe (z. B. Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Gelbfieber) sind während der hochdosierten GKS-Therapie kontraindiziert. Sie sollten frühestens zwei Monate nach GKS Beendigung wieder verabreicht werden.
Patientenaufklärung
Vor Therapiebeginn ist eine umfassende Patientenaufklärung durchzuführen. Die Aufklärung ist zu dokumentieren. Für die Patienteninformation können Aufklärungsbögen neurologischer Fachgesellschaften angepasst verwendet werden.
Autoren und Quellen
Dr. Louisa Müller-Miny, Universitätsklinikum Münster
Prof. Dr. Kathrin Doppler, Universitätsklinikum Würzburg
Hinweis
Teile dieser Empfehlung basieren auf dem Qualitätshandbuch zur Schubtherapie des Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS e. V.) von Prof. Dr. Achim Berthele und Prof. Dr. Tania Kümpfel.
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