Mycophenolat-Mofetil (MMF) ist in Deutschland ausschließlich zur Prophylaxe einer Abstoßungsreaktion nach Organtransplantationen zugelassen. Für die Anwendung bei der CIDP liegt keine Zulassung vor (Off-Label-Anwendung).

Gemäß der aktuellen S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN, 2019) sowie der EAN/PNS-Leitlinie zur CIDP (2021) kann MMF bei therapierefraktären Verläufen nach Ausschöpfung etablierter zugelassener Therapien (IVIg, Kortikosteroide, Plasmapherese) im individuellen Heilversuch erwogen werden.

Die Evidenzlage für MMF bei CIDP ist begrenzt. Es liegen ausschließlich retrospektive Fallserien und unkontrollierte Beobachtungsstudien vor, in denen MMF – teils in Kombination mit Steroiden – bei einem Teil der Patient:innen zu einer klinischen Besserung führte. Dabei wurde der therapeutische Effekt häufig erst nach längerer Behandlungsdauer beobachtet. Kontrollierte, prospektive Studien zur Wirksamkeit bei CIDP fehlen derzeit.

Eine aktuelle retrospektive Fall-Kontroll-Studie aus dem Jahr 2025 (London, UK; Mycophenolate Facilitates Improvement in Outcome Measures in Refractory CIDP, n = 44, MMF + IVIg ± Steroide vs. IVIg allein) zeigte eine signifikante Verbesserung des MRC-Summenscores von 58 auf 68,5 (p = 0,012) und des I-RODS-Scores von 47 auf 78 (p = 0,028). Zudem kam es zu einer Reduktion der IVIg-Dosis und Days-Care-Einheiten (2,89 → 1,65 Tage/Monat; p = 0,042), bei guter Verträglichkeit von MMF 1–1,5 g bid (DOI: 10.1002/mus.28436).

Frühere retrospektive Fallserien berichten, dass etwa 30 % der Patient:innen (CIDP-Subgruppe) von einer MMF-Therapie profitierten, Stabilisierung eintrat und Kortikoid- bzw. IVIg-Dosen reduziert werden konnten.

Cochrane-Reviews erkennen MMF als potenzielle Zusatztherapie bei refraktärer CIDP an, halten jedoch die Evidenzlage weiterhin für limitiert.

Eine absolute Kontraindikation besteht bei

• bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile des Präparats.
• während der Schwangerschaft oder in der Stillzeit.

Eine relative Kontraindikation besteht bei

• aktiven, schwerwiegenden Infektionen einschließlich aktiver Tuberkulose. Bei chronischen Infektionserkrankungen wie HIV sowie Hepatitis B oder C sollte von einer Behandlung mit MMF abgesehen werden, da eine zusätzliche Immunsuppression mit einem erhöhten Risiko für Krankheitsaktivierung einhergehen kann.
• dem Vorliegen einer malignen Grunderkrankung. In diesen Fällen sollte die Indikation für MMF streng geprüft und die Behandlung nur nach onkologischer Rücksprache initiiert werden.

Abhängig von bestehenden Begleiterkrankungen, dem Alter der Patient:innen sowie unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren sollte MMF in einer Zieldosis von 2 g/Tag oral verabreicht werden. Die Behandlung wird initial mit 2 × 500 mg/Tag begonnen und innerhalb weniger Wochen unter regelmäßiger labormedizinischer Kontrolle (Blutbild, Leber- und Nierenwerte, ggf. HbA₁c) auf 2 × 1 g/Tag gesteigert. Die Therapiesteuerung ist auch mittels Zielspiegel möglich.

Die Einnahme sollte vor oder mit den Mahlzeiten erfolgen. Ein Abstand von mindestens zwei Stunden zu Eisenpräparaten sowie zu Antazida oder Protonenpumpeninhibitoren ist einzuhalten, da diese die Resorption von MMF beeinträchtigen können.

Einige Zentren führen ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) durch und steuern anhand des Mycophenolsäure-(MPA-)Talspiegels. Daten aus Transplantationsstudien schlagen einen Zielbereich von 3,5–4,5 mg/L MPA-Talspiegel vor. Für die CIDP existiert derzeit keine Leitlinienempfehlung für einen spezifischen Talspiegel, jedoch kann dieser Bereich orientierend herangezogen werden, wenn ein TDM durchgeführt wird.

Da in Fallserien MMF häufig in Kombination mit oralen Kortikosteroiden eingesetzt wurde und Steroide dosierungsabhängig Nebenwirkungen haben, wird folgendes Vorgehen empfohlen:

1. Initialkombination: MMF gemäß Dosierungsschema (s.o.) plus orales Kortikosteroid (z. B. Prednison 0,5 mg/kg).
2. Nebenwirkungsmanagement: Prophylaxe für Osteoporose, Blutdruck-, Glukose- sowie Infektionskontrollen gemäß Empfehlungen.
3. Eskalation zur Monotherapie: Ausschleichen der Kortikosteroide unter klinischer Verlaufsbeobachtung. Ziel ist eine Monotherapie mit MMF.

In einer retrospektiven Fallserie von erhielten 8 therapierefraktäre CIDP-Patient:innen MMF (2 g/Tag) plus Kortikosteroide, wobei 75 % eine signifikante klinische Verbesserung nach durchschnittlich 15 Monaten zeigten.

MMF ist ein Prodrug und wird nach oraler Einnahme rasch und vollständig zur aktiven Substanz Mycophenolsäure (MPA) metabolisiert. MPA hemmt selektiv, reversibel und nicht-kompetitiv die Inosinmonophosphat-Dehydrogenase (IMPDH) – ein Schlüsselenzym der de-novo-Synthese von Guanosin-Nukleotiden. Dadurch wird die Proliferation von T- und B-Lymphozyten gehemmt. Der Wirkmechanismus betrifft vorrangig lymphatische Zellen, da diese in höherem Maße von der de-novo-Purinbiosynthese abhängig sind als andere Zelltypen.

Die maximale Plasmakonzentration von MPA wird in der Regel innerhalb einer Stunde nach Einnahme erreicht. Aufgrund des enterohepatischen Kreislaufs kommt es häufig zu einem sekundären Konzentrationsanstieg zwischen 6 und 12 Stunden nach Applikation. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei etwa 17,5 Stunden.

Mehr als 90 % der applizierten Dosis werden renal eliminiert. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann eine Dosisanpassung erforderlich sein. Auch bei Leberfunktionsstörungen ist eine veränderte Pharmakokinetik möglich, da der Metabolismus hepatisch beeinflusst wird.

MPA überschreitet die Plazentaschranke; MMF ist daher in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Wechselwirkungen

Bei gleichzeitiger Gabe von Substanzen, die den enterohepatischen Kreislauf beeinflussen (z. B. bestimmte Antibiotika oder ACE-Hemmer), kann die Bioverfügbarkeit von MPA vermindert sein. Eine gleichzeitige Gabe von Aciclovir kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen beider Substanzen führen. Antazida oder Protonenpumpeninhibitoren können die MPA-Resorption reduzieren und sollten zeitlich getrennt verabreicht werden.

MMF darf nicht gemeinsam mit Azathioprin oder Ciclosporin A eingesetzt werden, da hierdurch sowohl die Wirkung als auch das Nebenwirkungsprofil ungünstig beeinflusst werden können.

Anamnese und klinische Untersuchung zu möglichen Kontraindikationen

Vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie mit MMF bei chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) müssen durch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung potenzielle Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Dies betrifft insbesondere aktive Infektionen, bestehende Tumorerkrankungen (insb. Hautkrebs oder lymphoproliferative Erkrankungen) sowie eine Schwangerschaft (obligat). Die Entscheidung zur Einleitung der Off-Label-Therapie muss durch eine dokumentierte Nutzen-Risiko-Abwägung gestützt werden.

Labor-Basisprogramm

• Routinelaborparameter: Vor Beginn der Therapie müssen obligat folgende Parameter bestimmt werden: das Blutbild inklusive Differenzialblutbild, die Leberwerte (GPT, GOT, GGT) sowie die Nierenfunktion, einschließlich Kreatinin und ggf. eGFR.
• Entzündungs- und Infektionsparameter: Bei allen Patient:innen ist ein Ausschluss einer akuten Entzündung, unter anderem durch Bestimmung von CRP/Urinstatus und der Ausschluss einer chronisch aktiven bakteriellen/viralen Infektion wie HBV, HCV, HIV, obligat. Für den HIV-Test ist eine schriftliche Einverständniserklärung der Patient:innen erforderlich. Bei Verdacht auf Vorliegen einer Tbc oder bei Personen, die in Gebieten mit höherer Tbc-Prävalenz leben, wird ein Tbc-screening mittels Tbc-spezifischem ELISPOT oder Interferon-Gamma-Release-Test, z.B. Quantiferon® (fakultativ) Bei positivem Testergebnis sollte eine Röntgen-Thoraxaufnahme erfolgen und ggf. auch weitere Diagnostik zur Abklärung der Gefahr einer Tbc-Reaktivierung (obligat). Zudem sollte überprüft werden, ob eine Immunität gegen das Varizella-Zoster-Virus besteht – entweder durch Nachweis von VZV-IgG im Serum oder durch eine dokumentierte Windpockenerkrankung (obligat). Bei fehlender Immunität sollte vor Beginn der Therapie eine Impfung durchgeführt werden (siehe unten Impfungen).
• Schwangerschaftstest: Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss eine Schwangerschaft mittels Serum- oder Urintest ausgeschlossen werden (obligat), da MMF eine potenziell teratogene Substanz ist (obligat).

Wird eine Umstellung von einer immunsuppressiven Vortherapie erwogen, sollte eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Es ist dabei sicherzustellen, dass etwaige Nebenwirkungen der Vortherapie, wie Lympho- oder Leukopenien oder Transaminasenerhöhungen, vor Beginn der MMF-Therapie weitgehend abgeklungen sind. In Fällen erhöhter Krankheitsaktivität oder bei Vorliegen relevanter Komorbiditäten kann eine Kombinationstherapie erforderlich sein. Auch eine Übergangsphase mit überlappender oraler Kortikosteroidtherapie kann sinnvoll sein, um eine Therapielücke bis zum Wirkungseintritt von MMF zu überbrücken.

Während der Therapie

Aufgrund der bekannten Wirklatenz von MMF kann es initial zu keiner klinischen Besserung oder sogar zu einer vorübergehenden Verschlechterung kommen. Daher wird empfohlen, die Therapie in der Anfangsphase in Kombination mit einer oralen Kortikosteroidtherapie durchzuführen. Exazerbationen oder akut auftretende klinische Verschlechterungen während der MMF-Behandlung können standardmäßig mit intravenösen Immunglobulinen (IVIg), Plasmapherese oder Immunadsorption behandelt werden. Treten zentral-neurologische Symptome auf, ist differenzialdiagnostisch stets eine PML auszuschließen.

Labor-Basisprogramm

Zu Beginn der Behandlung mit MMF sind regelmäßige labormedizinische Kontrollen erforderlich. Blutbild mit Differenzialblutbild sowie Leberwerte (GOT, GPT, GGT) sollen in den ersten drei Monaten alle zwei Wochen bestimmt werden. Bei guter Verträglichkeit kann das Intervall auf alle zwei Monate, langfristig auf maximal vierteljährlich verlängert werden. Bei vorbestehenden hämatologischen Veränderungen unter einer immunsuppressiven Vortherapie sind initial wöchentliche Blutbildkontrollen indiziert. Bei relevanten und persistierenden Abweichungen (z. B. Anämie, Neutropenie, Lymphopenie oder Thrombozytopenie) ist eine hämatologische Mitbeurteilung angezeigt. Je nach Verlauf kann eine Dosisreduktion erfolgen oder ein Therapieabbruch notwendig werden.

Impfungen

Vor Beginn der MMF-Therapie ist der Impfstatus gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu prüfen. Ausstehende oder empfohlene Impfungen sollen möglichst vor Therapiebeginn und unter Berücksichtigung der Krankheitsaktivität nachgeholt werden.

CIDP ist eine chronisch progrediente Erkrankung. Eine langfristige immunmodulatorische Therapie ist bei persistierender Krankheitsaktivität grundsätzlich indiziert. Für den Verlauf nach Beendigung einer MMF-Therapie liegen bisher keine systematischen Daten vor.

Anwendung von Mycophenolat-Mofetil bei Kindern

Zur Anwendung von MMF bei Kindern mit CIDP liegen nur Einzelfallberichte vor. Eine standardisierte Nutzen-Risiko-Abwägung auf Grundlage klinischer Studien ist derzeit nicht ableitbar. In Fällen mit Kontraindikationen oder relevanten Nebenwirkungen unter Azathioprin kann MMF als individuelle therapeutische Option in Erwägung gezogen werden.

Der Therapiebeginn erfolgt in der Regel mit 600 mg/m² Körperoberfläche, verteilt auf zwei Tagesdosen. Diese Dosierung basiert auf dem Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN S2e-Leitlinie 2019) und orientiert sich an immunsuppressiven Standards im Kindesalter. Die Dosissteigerung kann in ausgewählten Fällen unter Kontrolle des Mycophenolsäure-Talspiegels erfolgen. Die maximale Tagesdosis sollte 2 × 1 g nicht überschreiten.

Das Monitoring (Blutbild, Leber-, Nierenwerte, Infektionsstatus) entspricht den Vorgaben für erwachsene Patient:innen. Aufgrund der limitierten Erfahrung ist bei pädiatrischen Patient:innen ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen nicht auszuschließen. Eine engmaschige klinische und labormedizinische Kontrolle ist daher obligat.

Schwangerschaft und Stillzeit

• MMF ist stark teratogen und darf bei bestehender oder geplanter Schwangerschaft nicht angewendet werden. Eine effektive Kontrazeption ist daher obligat – sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Frauen im gebärfähigen Alter müssen bis mindestens sechs Wochen nach Therapieende zuverlässig verhüten.
• Für männliche Patienten und/oder deren Partner:innen gilt eine Verhütungspflicht bis mindestens 90 Tage nach Therapieende.
• MMF wird vermutlich in die Muttermilch ausgeschieden. Eine Therapie in der Stillzeit ist daher streng kontraindiziert. Bei bestehendem Kinderwunsch oder offener Familienplanung sollte vor Therapiebeginn eine Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Impfungen

Vor Beginn einer Therapie mit Azathioprin ist der Impfstatus gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu überprüfen. Alle empfohlenen Standardimpfungen sollten möglichst bis spätestens vier Wochen vor Therapiebeginn vollständig verabreicht worden sein.

Während der Therapie mit MMF können Impfungen mit Totimpfstoffen, mRNA- oder Vektorimpfstoffen grundsätzlich durchgeführt werden. Die Impfantwort kann unter MMF jedoch reduziert sein, weshalb eine Titerkontrolle fakultativ empfohlen wird.

Während einer Therapie mit MMF ist die Verabreichung von attenuierten Lebendimpfstoffen (z. B. Masern-Mumps-Röteln [MMR], Varizellen, Lebend-Influenza, Gelbfieber) streng kontraindiziert.

Gemäß internationalen und nationalen Empfehlungen ist auch nach Absetzen einer systemischen Immunsuppression ein zeitlicher Abstand bis zur Verabreichung von Lebendimpfstoffen einzuhalten. Für MMF wird ein Sicherheitsintervall von mindestens 3 Monaten empfohlen, um eine ausreichende Immunrekonstitution sicherzustellen.

Dokumentierte Aufklärung der Patient:innen über Therapie und Risiken

Vor Beginn der Therapie muss obligat eine standardisierte Aufklärung über die Off-Label-Anwendung, sowie Risiken und Nutzen von MMF bei CIDP erfolgen. Diese muss durch eine schriftliche Einwilligungserklärung ergänzt werden. Die Aufklärung muss auf folgende Punkte explizit eingehen:

• Blutbildveränderungen wie z.B. Anämie und Leukopenie.
• Das erhöhte Infektionsrisiko, inkl. opportunistischer Infektionen und das seltene, aber mögliche Auftreten einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML).
• Das Langzeitrisiko mit der Gefahr des Auftretens von Tumorerkrankungen, insbesondere von Hauttumoren und Lymphomen.
• Teratogenität (absolute Kontraindikation in der Schwangerschaft; zuverlässige Kontrazeption erforderlich).

Hinweis: Bei der CIDP liegt für MMF keine Zulassung vor. Der Einsatz erfolgt ausschließlich im Off-Label-Anwendung nach Ausschöpfung etablierter Therapien (IVIg, Kortikosteroide, Plasmapherese) und bei Kontraindikationen oder Therapieversagen.