Rituximab steht für eine Reihe von sehr ähnlichen, gentechnisch hergestellten, monoklonalen chimären Antikörpern (Maus/Mensch) gegen CD20, die zur Behandlung von follikulären und B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen, therapierefraktären chronisch-lymphatischen Leukämien (CLL) sowie bestimmten Autoimmunerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, der granulomatösen Polyangiitis (GPA), der mikroskopischen Polyangiitis und des Pemphigus vulgaris zugelassen sind.

Für die Behandlung der CIDP liegt keine Zulassung vor, aber es existieren Fallberichte, kleine Fallserien und Metaanalysen, die auf eine Wirksamkeit von Rituximab als Off-Label-Therapie hindeuten. Rituximab kommt somit als Zweitlinientherapie bei der CIDP zum Einsatz.

Eine absolute Kontraindikation besteht bei

• Hypersensitivität gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Patient:innen mit bekannter Allergie gegen Maus-Proteine sollten Rituximab nicht erhalten.
• schwerer Herzinsuffizienz (NYHA IV) wegen der erforderlichen Infusionsmenge. Eine kardiovaskuläre Vorerkrankung oder eine Herzinsuffizienz (NYHA III) stellen ein erhöhtes Risiko dar, besonders beim Auftreten von Infusionsreaktionen.

Eine relative Kontraindikation besteht bei

• aktiven, schwerwiegenden Infektionen oder aktiver Tuberkulose.
• chronischen Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis B oder C, da ein negativer Effekt auf die Immunkompetenz im Rahmen dieser Erkrankungen nicht auszuschließen ist.
• Patient:innen mit signifikanter Infektionsneigung (z. B. Dekubitus, Aspirationsneigung, rezidivierende Harnwegs- oder respiratorische Infekte).
• Schwangerschaft oder während der Stillzeit.

Wegen fehlender kontrollierter Studien existiert keine gesicherte Evidenz zur Dosierung und zu Therapieintervallen bei CIDP. Häufig wird das rheumatologische Schema eingesetzt (Induktion mit 1.000 mg i. v. in Woche 0 und 2). Studienbasierte und konsentierte Dosis-Deeskalationsstrategien für eine Erhaltungstherapie bestehen nicht. Die Therapiesteuerung sollte anhand der Klinik erfolgen, da es keinen Anhalt dafür gibt, dass die Quantifizierung von CD19+- und/oder CD20+-B-Zell-Werten mit der Klinik korreliert. Pragmatisch erfolgt eine Therapie alle sechs Monate mit 1000 mg mit 2 x 1000 mg im Abstand von 14 Tagen. Für weitere Zyklen kann versucht werden, die Dosisintervalle zu strecken (Evidenzgrad IV).

Es existiert keine gesicherte Evidenz zu Dosisanpassungen nach Gewicht, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit. Neben dem Originalpräparat Mabthera® werden nahezu ausschließlich Biosimilars eingesetzt.

Nach Gabe von zwei Infusionen Rituximab à 1.000 mg im Abstand von zwei Wochen betrug in Studien zur rheumatoiden Arthritis die durchschnittliche Halbwertszeit 20,8 Tage (Schwankungsbereich 8,5 bis 35,9 Tage). Bei erneuten Behandlungszyklen zeigte sich eine ähnliche Halbwertszeit.

Rituximab kann als IgG-Antikörper die Plazentaschranke passieren und geht wahrscheinlich in die Muttermilch über.

Rituximab bindet an das CD20-Antigen auf B-Lymphozyten sowie auf CD20-positiven CD3-positiven T-Lymphozyten, induziert eine Lyse dieser Zellen und bewirkt dadurch eine Zell-Depletion von überwiegend B-Zellen im Blut.

Die B-Zellen beginnen sich – individuell unterschiedlich – meist nach sechs Monaten zu erholen und erreichen in der Regel nach neun bis zwölf Monaten wieder Normalwerte. Einige Patient:innen zeigen eine Re-Population auch früher als nach 6 Monaten. Bei langjähriger Therapie kann es zu einer langanhaltenden Suppression der B-Zellen kommen, die ein Jahr oder länger persistieren kann. In Einzelfällen kann ein Behandlungszyklus zu einer langanhaltenden, teils über Jahre bestehenden B-Zell-Depletion führen.

Klinische Effekte stellen sich in der Regel in anderen Indikationen (zur CIDP liegen keine verlässlichen Daten vor) verzögert 6 – 8 Wochen nach Rituximabgabe ein, bei Erhaltungstherapien etwas früher. Ein Wirkmaximum ist drei Monate nach Gabe zu erwarten.

Anamnese und klinische Untersuchung zu möglichen Kontraindikationen

Durch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung muss vor Therapiebeginn sowie vor jeder Infusion das Vorliegen möglicher Kontraindikationen, wie z. B. einer schweren Infektion, ausgeschlossen werden (obligat). Bei Patient:innen mit aktiver Infektion sollte die Rituximab-Gabe verschoben werden, bis die Infektion vollständig kontrolliert ist. Anamnese und Untersuchung sollten detailliert dokumentiert werden (obligat).

Labor-Basisprogramm

• Routinelaborparameter: Vor Beginn der Therapie müssen Blutbild und Differenzialblutbild sowie Leberwerte (GOT, GPT, Bilirubin, AP) bestimmt werden (obligat). Insbesondere empfiehlt es sich, den Status von CD19+ und/oder CD20+ Zellen zu erheben und als Ausgangswert zu dokumentieren. Des Weiteren muss im Serum Gesamt-IgG als Ausgangswert quantifiziert werden (obligat).
• Entzündungs- und Infektionsparameter: Bei allen Patient:innen sollten bei Therapiebeginn eine akute Entzündung (CRP, Urinstatus) sowie chronische aktive bakterielle und virale Infektionen (Tbc, Lues, HBV, HCV, HIV) ausgeschlossen werden. Für den HIV-Test ist eine schriftliche Einverständniserklärung der Patient:innen erforderlich. Bei Verdacht auf Tbc in der Vorgeschichte oder bei Personen, die in Gebieten mit höherer Tbc-Prävalenz leben, sollte die Tbc-spezifische Immunreaktion untersucht werden (mittels Tbc-spezifischem ELISPOT oder Interferon-Gamma-Release-Test, z. B. Quantiferon®). Bei positivem Testergebnis muss die Gefahr einer Tbc-Reaktivierung abgeklärt werden (Röntgen-Thorax und ggf. weitere Diagnostik). Zudem muss überprüft werden, ob Immunität gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) vorhanden ist (Nachweis von VZV-IgG im Serum, anamnestisch durchgemachte Windpocken-Erkrankung). Bei fehlender Immunität sollte vor Beginn der Therapie eine Impfung durchgeführt werden.
• Impfstatus: Vor Beginn einer Therapie mit Rituximab soll der Impfstatus überprüft werden und ausstehende und empfohlene Impfungen (gemäß der STIKO) sollten zeitnah unter Berücksichtigung der Krankheitsaktivität erfolgen.
• Schwangerschaftstest: Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter muss eine Schwangerschaft, ggf. mittels Schwangerschaftstest, ausgeschlossen werden (obligat).

Es ist kein Abstand der Rituximab-Therapie zu einer Steroid- oder konventionellen immunsuppressiven Therapie notwendig; es kann ggf. auch eine parallele Behandlung erfolgen. Rituximab kann unmittelbar nach Abschluss einer Plasmaseparation oder Immunadsorptionsbehandlung gegeben werden.

Nach Gabe hochdosierter polyvalenter Immunglobuline (intravenöse Immunglobuline, IVIg) sollte der Mindestabstand 10, besser 14 Tage betragen, bevor Rituximab gegeben wird, um eine Wirkbeeinträchtigung des Rituximab zu vermeiden.

Die Therapiedauer richtet sich wie bei anderen Therapien der CIDP nach dem klinischen Verlauf. Wenn klinisch kein Hinweis auf eine anhaltende Krankheitsaktivität besteht, sollte ein Auslassversuch oder eine Verlängerung der Abstände der Gaben erfolgen.

Dokumentierte Aufklärung der Patient:innen über Therapie und Risiken

Eine standardisierte Aufklärung über den Einsatz einer Off-Label-Therapie sowie die Risiken und Nutzen der Rituximab-Therapie und eine schriftliche Einwilligungserklärung der Patient:innen sind vor Behandlungsbeginn erforderlich (obligat). Die standardisierte Aufklärung mit Einwilligungserklärung zur Therapie sollte speziell auf folgende Risiken eingehen:

• Infusionsreaktionen
• Erhöhtes Risiko für Infektionen einschließlich opportunistischer Infektionen. Auch das unter einer Monotherapie mit Rituximab sehr seltene, aber mögliche Auftreten einer PML muss erwähnt werden.
• Hepatitis B-Infektion/Reaktivierung: Bei onkologischen Patient:innen, die Rituximab erhielten, wurden Fälle einer Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet, einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang.

Falsch-negative serologische Testergebnisse bei Infektionen: Aufgrund des Risikos falsch-negativer serologischer Testergebnisse sind bei Patient:innen mit Symptomen die auf Infektionskrankheiten wie z. B. FSME und Neuroborreliose hinweisen alternative diagnostische Verfahren (z.B. PCR) in Betracht zu ziehen. Für die Patienteninformation können Aufklärungsbögen neurologischer Fachgesellschaften angepasst verwendet werden.